Trastorno Límite de la Personalidad según el DSM 5. Causas, Síntomas y Tratamientos del Trastorno Borderline

Trastorno Límite de Personalidad según el DSM 5: Definición, Criterios Diagnósticos, Descripción Clínica, Diagnóstico Diferencial y Tratamientos.

Seguramente muchos de nosotros hemos sentido una alta intensidad de nuestras emociones en determinados momentos de nuestra vida, experimentando un intenso júbilo y alegría al conseguir alguna meta soñada, bien sea al graduarnos académicamente, casarnos, el primer amor, nuestro primer hijo; un gran desasosiego y un profundo vacío interior ante la pérdida de un ser querido, un divorcio u otros eventos infortunados; así como mucha rabia, molestia e ira si nos hemos sentido traicionados o engañados. Esta intensidad de emociones es sobretodo más frecuente en nuestra adolescencia, ya que es la etapa de nuestro desarrollo físico y emocional en la cual experimentamos una ebullición hormonal, exposición a un nuevo grupo de personas y situaciones, cambios en nuestro cuerpo, en nuestra relación con los otros, en la percepción e imagen que tenemos de nosotros mismos y de la sociedad en general.

Esta intensidad en las emociones se da con mayor frecuencia en unas personas que en otras, de allí a que a veces etiquetamos a alguna amistad de dramática, cuando consideramos que ante un hecho de poca relevancia para nosotros, esa persona realiza un “show” o una expresión exagerada de sus emociones, diciéndonos que nosotros “no la apreciamos”, que ha hecho “todo por nosotros” a cambio de nuestra ingratitud o sentir que toda la amistad o lo establecido hasta el momento, podría terminarse ante ese hecho por lo general irrelevante. Sin embargo, y de seguro ya habrás pensado en alguna persona conocida que se ubique en esa descripción, lo cierto es que existen casos en la cual, determinadas personas no sólo reaccionan de esa manera ante un hecho que consideremos irrelevantes, sino que sus acciones de desesperanza, de vacío interior, de ira incontrolada, de ataques hacia nosotros e incluso de extrema alegría, no están relacionadas a un hecho en particular y es constante día a día, e igualmente, la frecuencia en la cual esta persona pudiese transitar de una extrema idealización a una extrema denigración tanto de sí mismo como de los demás, es muy rápida e impredecible. En esta última descripción es donde podemos identificar a una persona con personalidad borderline o limítrofe.

El término limítrofe, en sus inicios, surgió para identificar clínicamente a las personas cuyas características conductuales y psíquicas, no correspondían con las estructuras de personalidad que se consideraban para entonces: Estructura Psicótica y Estructura Neurótica. Incluyendo en el grupo de Estructura Borderline o Limítrofe, a aquellas personas quienes si bien, podían experimentar algún tipo de episodio psicótico (propio de la Estructura Psicótica), lograban mantener un criterio de realidad (Característico de Estructura Neurótica), entre otras consideraciones. Sin embargo, con las subsecuentes investigaciones, se logró identificar un conjunto de patrones que realmente diferenciaba a estos sujetos entre las otras dos estructuras de personalidad, al punto de establecerlo como una Estructura de Personalidad con identidad propia:

  • El enojo destacaba como el principal afecto o el único.
  • Relaciones personales problemáticas.
  • Incoherencia en cuanto a la imagen que tienen de sí mismo.
  • Depresión prevalente.
  • Dificultad para manejar el control de los impulsos.

De hecho, la clasificación que maneja el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, también conocido como DSM 5, en la sección correspondiente a los grupos de Trastornos de Personalidad, responden a esta base estructural, ubicando a los trastornos de personalidad con base psicótica en el Grupo A: Esquizoide, Esquizotípico y Paranoide. A los considerados de Estructura Limítrofe en el Grupo B, también llamados “Dramáticos, Emocionales o Erráticos”, (Se encuentra en el límite entre la estructura psicótica y la estructura neurótica): Limítrofe, Histriónico, Antisocial y Narcisista. Para finalmente agrupar en el Grupo C a los trastornos de personalidad de base estructural Neurótica: Dependiente, Evitativo y Obsesivo Compulsivo.

Conozcamos un poco más sobre los Trastornos de Personalidad antes de abordar específicamente el Trastorno Limítrofe de Personalidad.

Ψ Trastorno de Personalidad. Patrón rígido y estable de experiencia interna y/o comportamiento que se desvía marcadamente de las expectativas de la cultura del individuo, caracterizadas por ser egosintónicas y manifestadas en distintos contextos sociales de funcionamiento.

Criterios Diagnósticos Generales de los Trastornos de Personalidad

El DSM-5 determina ciertas consideraciones y criterios generales para considerar que un patrón de conductas deba enmarcarse como Trastorno de Personalidad. Entre estas observaciones reseñamos:

Ψ El patrón conductual y/o de experiencia interna es estable en el tiempo.

Ψ Los rasgos son Egosintónicos. Es decir, la persona afectada se encuentra cómoda con lo que siente, ya que es una situación de su estructura de personalidad: Siente que sus conductas y manera de ser es normal. Sin embargo, es a la sociedad, para quienes estos patrones de comportamiento les parecen desadaptativos. De allí a que sea muy difícil que una persona con Trastorno de Personalidad, asista a terapia o busque ayuda profesional.

Ψ Se manifiesta en dos o más de los ámbitos siguientes: Cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control de impulsos.

Ψ Es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones personales y sociales.

Ψ Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas de funcionamiento.

Ψ Su inicio se remonta a la adolescencia o a las primeras etapas de su edad adulta.

Ψ No se atribuye a efectos fisiológicos por consumo de sustancias, afección médica o debido a otro trastorno mental.

Estos criterios son los que califican a cada uno de los diez trastornos de personalidad identificados en el DSM-V, es decir, son rasgos generales. Sin embargo, considerando que existen diez trastornos de personalidad diferentes entre sí, agrupados en tres secciones, será fundamental definir al Trastorno Límite de Personalidad y los criterios que lo enmarcan en específico.

        

Ψ Trastorno Límite de Personalidad. Es un trastorno mental caracterizado por un patrón generalizado (Presente en varios contextos) de inestabilidad en cuanto a las relaciones personales, la autoimagen, el afecto y el control de los impulsos.

Criterios Diagnósticos del Trastorno Límite de Personalidad

Para identificar la presencia de este trastorno en una persona, es necesario que estén presentes cinco o más de los siguientes criterios diagnósticos:

1.- Intentos desesperados para evitar el abandono real o imaginado (Excluye Criterio 5).

2.- Patrón generalizado de inestabilidad e intensidad en las relaciones interpersonales en las cuales se destaca la ambivalencia entre idealización y devaluación.

3.- Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.

4.- Conductas Impulsivas en dos o más áreas altamente autolesivas: Gastos, sexo, drogas, conducta temeraria, atracones alimentarios (Excluye Criterio 5).

5.- Conductas, actitud o amenazas frecuentes de suicidio o de automutilación.

6.- Labilidad afectiva causada por una reacción notable del estado de ánimo (Ej. Episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que pueden durar varias horas e rara vez, más de unos días).

7.- Sensación crónica de vacío.

8.- Enfado intenso e inapropiado o dificultad para controlar la ira (Ej. Manifestación recurrente de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9.- Ideas paranoides transitorias asociadas a momentos de estrés o síntomas disociativos graves.

Descripción Clínica y Comprensión Psicodinámica

Desde el punto de vista descriptivo, una de las características principales que observamos en una persona con Trastorno Límite de Personalidad, es una vivencia intensa y extrema de sus emociones, llegando a ser estos, altamente polarizados e incidir en la percepción que tienen de las demás personas, de sí mismo y de la vida en general. La concepción de que una persona es completamente bueno o completamente malo, es parte de su constante en la manera como se relaciona. Sin embargo, esta polarización se mantiene inconsistente, de manera que si en determinado momento su estima e idealización hacia el terapeuta u familiar es alta (Proyección en el otro de sus aspectos positivos), mantendrá de manera inversa dentro de sí, el aspecto denigratorio y negativo de las personas, para posteriormente cambiar de postura en cuestión de minutos o días. Esto es un factor importante, ya que dificulta en gran medida el establecimiento de la alianza terapéutica, vital para el restablecimiento de sus funciones yoicas y su mejoría psicológica.

En cuanto a la denigración y desvalorización que la persona experimenta en estos momentos, ésta pudiese tomar un matiz peligroso debido a que si esa denigración es proyectada de manera total hacia el otro, entonces existe el temor inconsciente de que ese Otro le ataque, ya que es el Otro la persona “mala”, mientras que el paciente es el “bueno”. Esto genera una actitud y una conducta defensiva y agresiva hacia las demás personas. Mientras que si esa denigración es total hacia sí misma, existe el riesgo de que la persona atente contra sí misma, elevando el riesgo suicida y de autolesiones, puesto que debe acabar con ese vacío existencial o lo “mala” que es internamente.

Ciertamente, esta actitud la lleva a vivir intensamente sus emociones ante otros y a establecer relaciones muy inestables e incomprendidas en la que incluso, prevalece el sentimiento de dependencia hacia otros, llegando a recurrir a gestos suicidas y riesgosas como cortarse las muñecas, con el fin de mantener a su lado a esa persona con quienes han establecido un extremo apego y no los abandone. Sin embargo, por tener un Yo débil, estas personas experimentan también el temor de fusionarse con la otra persona y perder por completo su identidad.

Desde el punto de vista psicoanalítico, el psicoanalista Otto Kernberg, destacó cuatro rasgos claves que definen a estos sujetos, más allá de sus expresiones conductuales observables:

Ψ Debilidad Yoica. Identificada principalmente en la baja tolerancia a la ansiedad, el bajo control de los impulsos que los lleva a tomar acciones riesgosas sin medición de los riesgos que eso implica y la carencia de desarrollo de canales sublimatorios. La Sublimación corresponde a un Mecanismo de Defensa del Yo en el cual el sujeto expresa sus impulsos y deseos inconscientes del Ello por la sublimación. Ejemplo. Una persona quien pudiese tener un elevado nivel de ira, pudiese sublimarla con la práctica de deportes e incluso, usar esta ira como impulso para ser una mejor persona de sí misma y de otros.

Ψ Prevalencia del Proceso Primario. Ante situaciones de alta ansiedad o bajo presión de afectos intensos, estas personas regresan al uso del pensamiento psicótico, sin embargo, a diferencia de las personas de estructura psicótica, la persona limítrofe mantiene intacta el contexto de una prueba de realidad.

Ψ Operaciones Defensivas Específicas. Prevalecen un importante número de Mecanismos de Defensa Primitivas del Yo en respuesta a momentos de intensa ansiedad, entre las cuales podemos mencionar: Escisión, Idealización Primitiva, Proyección e Identificación Proyectiva temprana, Negación, Omnipotencia y Desvalorización. Si deseas conocer más sobre los Mecanismos de Defensa del Yo, te invito a consultar nuestro artículo en Psicovalero: Los Mecanismos de Defensa del Yo según Sigmund Freud

Ψ Relaciones de Objeto Patológicas Internalizadas. Estas personas tienen mucha dificultad en concebir al ser humano con una mezcla de cualidades positivas y negativas. Esta dificultad los mueve a concebir las relaciones personales, hacia los extremos, polarizados, es decir, personas y/o relacione totalmente buenas o totalmente malas, “Dioses o Diablos”. Esta percepción que tienen de los otros, es también válidas para sí mismo, llegando el paciente a considerarse a sí mismo como una persona totalmente buena o totalmente mala.

     

Causas y Factores de Riesgo del Trastorno Bipolar

Ψ Factores Genéticos. Las investigaciones científicas a grupos familiares sugieren que existe una importante relación entre el Trastorno Límite de Personalidad y los trastornos del estado de ánimo: Bipolaridad, Depresión, entre otros,… así como el Trastorno Esquizotípico de Personalidad está relacionado a familiares con diagnóstico de Esquizofrenia. Lo cual sugiere, que existe un factor hereditario importante en estos trastornos, por lo que será fundamental, una vez detectado el trastorno en una persona, evaluar al grupo familiar y así detectar otro posible trastorno mental latente.

Ψ Factores Psicosociales. Existe un mayor reporte de vivencias de un trauma en la infancia temprana, tal como abuso sexual o maltrato físico, de parte de las personas con diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad, que el indicado por quienes sufren otros problemas psiquiátricos. Este es un tema controversial y por momentos complicado de verificar, ya que es posible que muchas personas con diagnósticos de Trastorno Límite de Personalidad, sientan culpa o vergüenza al decir que han sufrido algún tipo de maltrato en su infancia temprana, e igualmente puede presentarse el caso contrario, de que estas personas no recuerden y hayan bloqueado estos recuerdos. Bien sea porque inconscientemente se ejerce algún mecanismo de Defensa que busca proteger al Yo de su desintegración o porque el hecho se originó a una edad tan temprana, que es sumamente confuso recordar este tipo de hechos.

Igualmente, la vivencia de experiencias traumáticas en la infancia como abuso sexual o maltrato físico, también está presente en pacientes diagnosticados con otros trastornos psiquiátricos. La diferencia que incidiría en que la persona desarrolle Trastorno Límite de Personalidad o Trastorno Bipolar, etc pudiese estar en la conjunción de estas experiencias con el componente hereditario y la carencia o presencia de factores de protección que el sujeto haya desarrollado en su vida: Tratamiento psicológico desde la infancia, familiares o personas cercanas que actúen de protectores, desarrollo de capacidades de resiliencia, entre otros.

Factores Diferenciales del Trastorno Límite de Personalidad

La identificación del Trastorno Límite de Personalidad no siempre es claro para el clínico, sobre todo si este se comienza a desarrollar en la adolescencia o la adultez joven en una mujer, ya que como se mencionó en la introducción, existen ciertas condiciones constitutivas en determinadas personas que las hace ser más expresivas en cuanto a sus emociones y más aún si está transitando la adolescencia. Otros factores que conducen a confusión en el diagnóstico, es que estas personas expresan una ansiedad flotante y difusa consistente, podrían igualmente manifestar síntomas obsesivos compulsivos, fobias múltiples, reacciones disociativas, preocupaciones hipocondríacas, síntomas de conversión, tendencias paranoides, sexualidad perverso-polimorfa y abuso de sustancias.

Ψ Trastornos Bipolares y Depresivos. Las diferencias entre ambos son muy tenues, ya que ambos presentan fuertes alteraciones en los estados de ánimo. Sin embargo, las personas con diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad presentan un patrón estable de conductas en la que destacan las alteraciones intensas en el estado de ánimo. Mientras que las personas con diagnóstico de Trastorno Bipolar o Trastorno de Depresión Mayor, presentan esta alteración intensa de estados de ánimo en un período determinado de tiempo: Fase Maníaca (Mínimo 7 días), Fase Hipomaníaca (4 a 6 días), Fase Depresiva (a partir de 2 semanas).

Ψ Trastorno Histriónico de Personalidad. Se destaca la búsqueda de atención, el cambio rápido de emociones y la conducta manipuladora, sin embargo, difiere del Trastorno Límite de Personalidad, en que no presenta conductas autodestructivas, arrebatos coléricos en las relaciones íntimas ni sentimientos crónicos de profundo vacío y soledad.

Ψ Trastorno Antisocial de Personalidad. Ambos presentan conducta manipuladora, sin embargo, la persona con diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad lo usa para captar el interés de los cuidadores, mientras que en el Trastorno Antisocial de Personalidad, se usa la manipulación para obtener beneficios, poder o alguna gratificación material.

Ψ Trastorno Esquizotípico de Personalidad. Comparten ideas o ilusiones paranoides, sin embargo, en el Trastorno Límite de Personalidad, estos síntomas son más transitorios, reactivos interpersonalmente y se modifican ante la estructuración externa.

Ψ Trastorno Paranoide de Personalidad y Trastorno Narcisista de Personalidad. Estos trastornos en conjunto con el Trastorno Límite de Personalidad, presentan una reacción aireada ante estímulos de menor importancia, sin embargo, estos presentan una mayor estabilidad en cuanto a su propia imagen y hay una carencia en conductas autodestructivas, impulsividad y preocupaciones de ser abandonados.

       

Tratamientos del Trastorno Límite de Personalidad

El objetivo principal a abordar de inicio en el proceso psicoterapéutico con pacientes limítrofes, antes de considerar otros objetivos igualmente importantes, es el riesgo de acciones suicidas y del control de los impulsos, ya que ameritan una intervención inmediata por el riesgo que esto implica para la propia persona y su familia.

Si bien existen varios sistemas de abordar el tratamiento de las personas con diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad, es importante recalcar que independientemente del tipo de enfoque, hay ciertos retos que el psicólogo y/o psiquiatra debe considerar:

  • Son proclives a dejar la psicoterapia y el tratamiento farmacológico.
  • La contratransferencia que puede generarse en el psicoterapeuta puede ser alta, por lo que es sugerible que el profesional esté igualmente psicoanalizado con un colega experto y mantenga supervisión académica del caso y así evitar que esto influya en la terapia con el paciente.
  • Realizan demandas inadecuadas para recibir tratamiento especial de parte de sus terapeutas, pudiendo llegar a trasgredir los límites profesionales.
  • Presentan dificultad en ver al terapeuta como una persona colaborativa.

Ψ Terapia Psicodinámica. Estudios indican que la reducción de tentativas suicidas en pacientes con diagnósticos de Trastorno Límite de personalidad es fuertemente reducida luego de seis meses de psicoterapia dinámica y se presenta una mejoría notable en el resto de los síntomas si estas terapias psicodinámicas son implementadas por tiempos mayores. Parte de los objetivos de la Terapia Psicodinámica consiste en el Fortalecimiento del Yo, el cual permitirá que el paciente tenga un mayor control de sus impulsos, así como en la modulación de sus afectos, en especial durante momentos de ansiedad.

Ψ Psicoterapia de Grupo. Permite al paciente, acercarse a compañeros quienes vivencian el mismo trastorno de personalidad y situaciones similares en cuanto a dinámica familiar. Esto permite al psicoterapeuta, un campo de estudio distinto a la sesión individual en la cual puede observar las dinámicas intergrupales que se establecen entre los pacientes, la evolución en cada uno, así como hacerles ver entre ellos, la implementación de las defensas del Yo como la escisión y la identificación proyectiva, lo cual generaría una mayor comprensión de sí mismo y por lo tanto, una mejoría notable. Hay que considerar que pueden surgir sentimientos de privación al competir entre ellos por la atención y cuidado del terapeuta.

Ψ Terapia Cognitivo-Conductual. Su objetivo es la reestructuración de las distorsiones cognitivas que presenta el sujeto, para que incida en efectos positivos sobre sus emociones y sus conductas.

Ψ Psicoeducación. Puede orientarse de manera individual o grupal y permite ofrecerle al paciente limítrofe, herramientas de manejo de su enfermedad, puntos fuertes, recursos que le permitirán hacerle frente a situaciones difíciles, evitar recaídas y ayuda sobre todo a evitar la estigmatización de los trastornos psiquiátricos, el cual reducirá las barreras sociales y permitirá una mayor adherencia al tratamiento y al proceso psicoterapéutico.

Ψ Farmacología. Considerando las fluctuaciones en el estado de ánimo y los ocasionales episodios psicóticos que estas personas pueden tener, se considera el uso de fármacos antidepresivos, estabilizadores de ánimo y antipsicóticos para su eficaz control. En casos en el cual el nivel de agresividad hacía sí mismo y hacia los demás es muy pronunciado, este tipo de tratamientos debe ser considerado prioritario e incluso, debe de considerarse la hospitalización hasta su total restablecimiento. Sin embargo, si bien el uso de fármacos para el control del trastorno limítrofe d personalidad es vital, este debe estar acompañada de un proceso psicoterapéutico y psicoeducativo para reforzar tanto la comprensión de la condición limítrofe como de la adherencia al tratamiento.

Ψ Terapia Familiar. La importancia de esta terapia radica en que la familia es el sustento emocional principal de toda persona, por lo que será fundamental para el terapeuta comprender las interacciones que se establecen entre los miembros de la familia de la persona con diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad, así como el rol que estas interacciones familiares juegan en la patogenia y el mantenimiento de la sintomatología del paciente Limítrofe. Igualmente, el terapeuta debe ayudar a la familia a tratar con los dilemas causados por los cambios generados en el paciente durante la evolución de su tratamiento.

Ψ Red de Apoyo. Esta red incluye familiares directos y amistades de la persona, contactos del psicoterapeuta y centros de atención de emergencia, etc. Así como personas que puedan atender a los niños en caso de que el paciente los tenga y se encuentre en crisis. Esto permitirá abordar rápidamente la manifestación de cualquier episodio de alteración de ánimo y contar con enlaces de importancia que permitan un rápido y efectivo control de una emergencia.

         

Para obtener información más profunda sobre el tema del Trastorno Limítrofe de Personalidad, te sugiero un excelente libro del psicoanalista Otto Kernberg: Trastornos Graves de Personalidad, en el cual desarrolla el tema de los Trastornos de Personalidad y su diagnóstico diferencial en la adolescencia; tratamiento de la Personalidad Límite: psicoterapia de expresión, psicoterapia de apoyo; Personalidades Narcisistas: Enfoques psicoanalíticos, técnicas de tratamiento, análisis del carácter; Regresiones Graves: estancamiento en el tratamiento de estos trastornos de personalidad y el Tratamiento Hospitalario tanto para personalidades limítrofes como para personalidades narcisistas. (Para acceder a su compra, pulsa sobre la imagen del libro).

 

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Que Dios bendiga tu camino y el de los tuyos.

Ψ Francisco Valero.

PsicoValero. 

Fuente: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.

Fuente: Otto Kernberg. (1967). Organización de la Personalidad Borderline.

Fuente Imagen: moviesteve.com/see-this-girl-interrupted-1999-dir-james-mangold/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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16 comentarios sobre “Trastorno Límite de la Personalidad según el DSM 5. Causas, Síntomas y Tratamientos del Trastorno Borderline

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