Depresión Mayor según el DSM 5. Causas, Síntomas y Tratamientos de la Depresión Mayor

Major Depression Disorder

Trastorno Depresivo Mayor según el DSM 5. Criterios Diagnósticos de la Depresión Mayor, Descripción Clínica y Psicoanalítica de la Depresión Mayor, Causas y Factores de Riesgo de la Depresión Mayor, Factores Diferenciales de la Depresión Mayor, Tratamientos de la Depresión Mayor.

Como seres humanos, estamos continuamente experimentando una gran variedad de emociones, las cuales se encuentran en un gran espectro: la alegría, la tristeza, la rabia, la sorpresa, entre otras. Sin embargo, existen momentos en nuestras vidas, las cuales una determinada emoción se destaca sobre las demás, bien sea porque estamos experimentando una importante período de éxitos personales y familiares (Graduación académica, nacimiento de un hijo, logro de un ascenso), por vivenciar cambios importantes en la actualidad o por el contrario, por estar confrontando episodios difíciles y altamente estresantes (Muerte de un familiar, haber sido despedido, divorcio, etc). Es en este último punto, donde muchas veces nos sentimos abatidos, desesperanzados y con un sentimiento constante de pérdida de interés en nuestras actividades diarias, considerando que este episodio negativo se extenderá por siempre y no le encontraremos solución.

Este sentimiento de desesperanza que se instaura en nuestros corazones, se considera normal cuando es vivenciado por un cierto tiempo y ante experiencias externas recientes que hayan actuado como detonantes, sin embargo, en ocasiones, este episodio depresivo se establece por varios meses e inclusos años si no es tratado a tiempo y sin un evento detonante previo que justifique tal cambio de ánimo, indicándonos a su vez, que se está en presencia de un estado depresivo patológico, es decir, fuera del rango de la normalidad: Trastorno de Depresión Mayor. 

Este estado depresivo patológico toma mayor relevancia cuando comienza a afectar directamente el funcionamiento del sujeto bien sea en su desempeño académico, laboral o social e incluso, comienzan a surgir ideas relacionadas con la muerte y en el peor de los casos, con el suicidio. Ante esto y con el fin de diferenciar un estado normal de depresión de la manifestación de un trastorno depresivo, será fundamental conocer que define al Trastorno de Depresión Mayor, sus criterios de identificación para su diagnóstico, sus probables causas, trastornos relacionados y tratamientos más usados para la superación de esta importante enfermedad mental.

Trastorno de Depresión Mayor

Es un trastorno del estado de ánimo caracterizado por la presencia de un Episodio de Depresión Mayor, en la cual se manifiesta un estado de ánimo triste o por la disminución del placer en la mayoría de las actividades durante el período mínimo de dos semanas, durante casi todos los días, casi todo el día.

Criterios Diagnósticos del Episodio de Depresión Mayor

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, también conocido como DSM-5 determina ciertos criterios específicos para considerar que un patrón de conductas deba enmarcarse como Trastorno de Depresión Mayor. Entre estas observaciones reseñamos:

A.- En el transcurso de dos semanas, deben presentarse al menos cinco de los siguientes síntomas, de los cuales al menos uno de estos incluya el síntoma 1 (Estado de ánimo deprimido) o el síntoma 2 (Pérdida de interés o de placer):  

1.- Estado de ánimo deprimido casi todos los días durante la mayor parte del día, según la información subjetiva (sentirse vacío, triste o sin esperanza) o de la observación por parte de terceras personas (Se ve a la persona llorosa). En niños y adolescentes puede ser irritable el estado de ánimo.

2.- Disminución del placer o de interés en casi todas las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días.

3.- Aumento o pérdida importante del peso que no sea debido a un régimen o dieta alimentaria en particular (más del 5% de masa corporal en un mes), o aumento o disminución del apetito casi todos los días. En niños se observa con un fracaso en alcanzar el aumento de peso esperado.

4.- Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5.- Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (Se requiere ser observable por terceras personas y no solo por la sensación subjetiva de la persona).

6.- Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.

7.- Sentimientos de sentirse inútil o de culpa excesiva o inapropiada (el cual puede ser delirante) casi todos los días (Excluyendo el autorreproche o culpa por sentirse enfermo).

8.- Disminuye la capacidad de tomar decisiones, de pensar o de concentrarse casi todos los días.

9.- Pensamientos recurrentes de muerte, ideas recurrentes e suicidio sin plan determinado, intento de suicidio o plan específico para llevarlo a cabo.

B.- Estos síntomas causan un deterioro importante y significativo en el funcionamiento social, laboral o de otras áreas del individuo.

C.- Este episodio no se puede atribuir a efectos fisiológicos de alguna sustancia u otra afección médica.

En el caso del Episodio de Depresión Mayor, es fundamental que el psicólogo o psiquiatra considere si esta reacción pudo haberse debido a una pérdida significativa para el sujeto (Muerte de un familiar, divorcio, pérdida económica considerable, discapacidad grave o enfermedad) y califique si los síntomas que la persona experimenta son los adecuados para dicha situación o por el contrario, la presentación de estos síntomas no están asociadas a alguna de estos eventos e incluso, si son expresiones propias de la cultura del sujeto. Será vital el criterio clínico en estos casos.

      

Descripción Clínica de la Depresión

Se aprecia que el sujeto con diagnóstico de Trastorno de Depresión Mayor presenta un estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día, en la cual se evidencia pérdida de interés en actividades que antes le generaban placer y cierto aislamiento social, indicando sentirse deprimidos, tristes, desesperanzados, desanimados o “por los suelos”. En ocasiones, cuando ellos niegan sentirse deprimidos, podemos reconocerlo por el lenguaje desesperanzador que utilizan, llanto fácil y en ocasiones “sin motivo”, por su postura corporal alicaída, la evitación de la mirada, el tono de voz bajo, hombros caídos, etc.

En muchos de estos casos podemos identificar alteraciones del sueño: Insomnio o Hipersomnia, en las cuales se despierta a media noche y no logra retomar el sueño, dificultad para conciliar el sueño o por dormir y despertar muy tarde. En ocasiones es la alteración del sueño, el motivo de consulta psicológica. También podemos observar Cambios en el apetito, bien sea por comer en exceso o deceso, llegando incluso a la inanición y a la pérdida importante de peso.

En niños y adolescentes que hayan sufrido algún evento vital estresante (Muerte de un familiar o amigo cercano, divorcio de los padres, cambio de ciudad o de escuela, etc), los profesionales de la salud y su familia, deben realizar seguimiento para determinar el posible impacto en su funcionalidad cotidiana.

En los niños menores de siete años, la depresión se observa por la presencia de ansiedad e irritabilidad, rabietas frecuentes, quejas somáticas (cefaleas, dolor abdominal), desinterés en juegos habituales, fatiga constante, dificultad en el desarrollo emocional, fobias escolares. En niños de siete años a la edad puberal, se observa la irritabilidad sumado a la agresividad, apatía, tristeza, aburrimiento, sentimientos de culpa, ideas recurrentes de muerte, baja autoestima, disminución del rendimiento escolar, fobia escolar, trastornos del sueño, alteración del apetito, quejas somáticas. En adolescentes, se mantienen los síntomas descritos en el período anterior y se le agregan las conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, agresividad, hurtos, intentos de fuga, aislamiento, descuido en el aseo personal, retraimiento social, disminución del autoestima y pensamientos referidos al suicidio. En estos casos, hay que solicitar asistencia de un psicólogo infantil y fomentar hábitos de vida saludable.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales o DSM-5, establece unos criterios que nos permite determinar el nivel de gravedad de los síntomas depresivos que una persona pueda presentar y así, tomar las previsiones adecuadas para el tratamiento.

Trastorno de Depresión Mayor - Psicovalero - Psicólogo Frank Valero - Psicólogo Francisco Valero

Comprensión Psicodinámica de la Depresión

Sigmund Freud, el padre del Psicoanálisis, plantea que existe una diferencia entre Aflicción y Melancolía, considerando que si bien ambas se caracterizan por un desinterés por el mundo exterior, presencia de tristeza, inhibición y disminución de las funciones psíquicas y físicas, la Aflicción se experimenta como una pérdida consciente, mientras que en la Melancolía, la pérdida es en su mayoría inconsciente e incluye una grave perturbación de la propia estimación, observado en los continuos autorreproches, acusaciones, sentimientos de culpa, remordimientos, etc.

Sigmund Freud indica que el Proceso de la Melancolía se genera a consecuencia de alguna frustración sufrida en relación con el objeto del cual se considera existe una pérdida. Ante esta pérdida, se sustrae la líbido adherida a este pero en vez de ser desplazada a un nuevo objeto, esta líbido es retraída al Yo, estableciéndose una identificación del Yo con el objeto al que la libido ha abandonado. Para que esta situación se presente, es condición previa que esta elección del objeto haya sido de tipo narcisista durante la Fase Psicosexual Oral. Fase psicosexual en la cual aún no hay una discriminación entre el Yo y el Objeto, por lo que el sujeto siente que este representa una parte de su propio Self, por lo cual, este amor dirigido al objeto, es en realidad, amor a sí mismo.

Puesto que siempre existirá ambivalencia hacia el objeto: Amor-Odio. Este conflicto con el objeto se reaviva ante cualquier frustración, abandono, desengaño, etc intensificando la ambigüedad preexistente y dirigiendo el odio hacia el objeto sustitutivo: El Yo, por intermedio de constantes acusaciones, críticas, humillaciones, con todo el peso que amerita la regresión a la Fase Oral Sádica. Este hecho, nos permite comprender las ideaciones relacionadas a la muerte y al suicidio que presentan algunas personas con Depresión Mayor, puesto que este odio es dirigido hacia sí mismo y se intenta, a través de la consumación de acto suicida, destruir el aspecto interno que se rechaza, para proteger el objeto primario de amor que el sujeto introyectó en la Fase Psicosexual Oral: La madre o quien hubiese cumplido este rol. Esta pérdida no necesita ser sobre la persona amada, sino que puede relacionarse a la pérdida de una esperanza, la frustración de ideales, cambio de domicilio, etc. En los casos que exista una causa observable externa (muerte de un familiar, divorcio, etc), lo que se genera es la activación de este conflicto entre el Yo y el objeto primario, de allí a que la Aflicción de paso a la Melancolía, en nuestro caso, a la Depresión Mayor.

      

Causas y Factores de Riesgo de la Depresión

Ψ Factores Biológicos. Se ha detectado que la baja presencia en el cerebro de ciertos neurotransmisores, están vinculados al Trastorno de Depresión Mayor: Dopamina, la cual está relacionada con la atención, motivación, placer, interés en la vida y recompensa; Norepinefrina, relacionada a la energía, alerta, atención e interés en la vida; y la Serotonina, vinculada con la regulación de nuestras reacciones emocionales, ansiedad, compulsiones y obsesiones.

Ψ Factores Psicosociales. Se han identificado estresores fuertes y experiencias traumáticas infantiles antes de los 11 años de edad los cuales han generado alteración de los neurotransmisores relacionados con Depresión Mayor. Podemos incluir igualmente, los conflictos en las relaciones laborales (acoso laboral, despido), abuso de alcohol y sustancias (drogas, fármacos), etc. Un factor psicosocial importante es la Desesperanza Aprendida, la sensación de que hagamos lo que hagamos, no podremos solventar una situación problemática o estresante, lo cual traerá consigo el desarrollo de la depresión.

Ψ Riesgos Familiares. Se ha constatado que los hijos de padres que han sufrido depresión, tienen un riesgo de tres o cuatro veces mayor a padecer algún trastorno del humor. Así mismo, otros factores como el alcoholismo en los padres; Conflictos en las relaciones familiares (hijos, padres, pareja), divorcio, distintas formas de maltrato físico o emocional, bullying o acoso escolar, inciden en la presencia del Trastorno de Depresión Mayor.

Ψ Riesgo de Suicidio. Está presente durante todo el tiempo que dura el Episodio de Depresión Mayor y éste aumenta si se presentan factores de riesgo como: Sexo masculino, ser soltero o vivir solo y tener fuertes sentimientos de desesperanza. El riesgo de suicidio es notablemente mayor si la persona presenta Trastorno Límite de Personalidad.

Factores Diferenciales de la Depresión

Ψ Episodios Maníacos con Ánimo Irritable o Episodios Mixtos. La irritación es la característica que ambos comparten, sin embargo, su diferencia fundamental radica en que la sintomatología general de la Depresión Mayor y del Episodio Maníaco es contrapuesta. Mientras que la Depresión Mayor se caracteriza por un estado de ánimo triste, sentimientos de infravaloración, culpa y pérdida de interés en cada actividad; en el Episodio Maníaco se destacan sentimientos de grandeza, aumento de la actividad, por lo que el número de síntomas que podrían solaparse se reduce significativamente.

Ψ Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. La baja tolerancia a la frustración y la distraibilidad es un factor en común, por lo que si se cumplen con los criterios de ambos trastornos, deberían diagnosticarse por igual. Sin embargo, se debe ser precavido al detectar irritabilidad en los niños en ausencia de tristeza o pérdida de interés, puesto que esta alteración del ánimo estaría vinculado al TDAH que al Episodio Depresivo Mayor.

Ψ Tristeza. La tristeza es un período normal inherente a nuestra naturaleza humana, por lo que esta no debe vincularse al Trastorno de Depresión Mayor a menos que la sintomatología cumpla con los criterios de gravedad, la duración y la existencia de un malestar o deterioro clínicamente significativo.

Ψ Otros Trastornos de Alteración del Ánimo. El Trastorno de Depresión Mayor se diferencia del Trastorno del Humor debido a Afección Médica o del Trastorno Depresivo o Bipolar inducido por sustancias/medicamentos, en que estos dos últimos diagnósticos son influenciados por factores exógenos o externos: Sustancias (Consumo de drogas, medicación, toxinas), Intervenciones por Afección Médica (Esclerosis múltiple, infarto cerebral, hipotiroidismo).

      

Tratamientos de la Depresión

Considerando que los pacientes con diagnóstico de Trastorno de Depresión Mayor presentan un riesgo latente vinculado a intentos de suicidio, se hace prioritario detectar el nivel de gravedad de esta alteración de ánimo e intervenir inmediatamente. En caso de ser alto el nivel de riesgo suicida, hay que considerar la hospitalización hasta estabilizar al paciente y deje de representar un riesgo directo a su propia vida.

Ψ Psicoterapia Dinámica Breve. Considerando que la Depresión es uno de los motivos manifiestos principales por quienes acuden a consulta psicológica y que hay un riesgo elevado de suicidio, es fundamental abordar en ocasiones con carácter de urgencia para el restablecimiento de la estabilidad emocional del paciente. Este enfoque se diferencia de la terapia de larga duración y del psicoanálisis, en que si bien se considera que la naturaleza de los conflictos emocionales tiene causas inconscientes que deben ser resueltos,  no aborda variables estructurales a profundidad. Las variables psicodinámicas a considerar según Leopold Bellak, son: Problemas con la regulación de la autoestima, superyó severo, (intra) agresión, sentimiento de pérdida (de amor, del objeto amoroso, de uno mismo, de las posesiones, de la autoestima), sentimiento de desilusión, sentimiento de engaño, hambre de estímulo (oralidad), dependencia de nutrimientos narcisistas externos, negación y las perturbaciones en las relaciones objetales.

Ψ Farmacología. Su indicación es principal para el tratamiento del Trastorno de Depresión Mayor en fase aguda, continuación y mantenimiento, actuando en la regulación de los neurotransmisores. El tipo de fármacos es el de Antidepresivos, con variación heterogénea en cuanto a estructura química y efecto sobre la neurotransmisión cerebral; Entre los fármacos antidepresivos tenemos: Tricíclicos y Tetracíclicos, los ISRS (Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina) en donde se encuentra el famoso Prozac), los IRDN (Inhibidores de recaptura de dopamina/norepinefrina), IMAO (Inhibidores de la Mono-aminooxidasa) y los ISRN (Inhibidores selectivos de la recaptura de noradrenalina). Se recomienda el uso de fármacos en combinación con procesos de psicoterapia.

Ψ Terapia Cognitivo Conductual. Centrada en el presente, se basa en la concepción de que la depresión está mediada por la percepción errónea de los sucesos y el déficit de habilidades. El psicólogo Aaron Beck, en su búsqueda para un tratamiento para la depresión, desarrolló la terapia cognitiva, la cual se enfoca en la activación conductual y la reestructuración cognitiva y consiste en seis fases: Establecer la relación terapéutica, comprender las quejas del paciente y transformarlas en síntomas, explicar el modelo cognitivo de la depresión, demostrar como las cogniciones influyen en las emociones, aplicación de técnicas conductuales (Lista de actividades potencialmente agradables, actividades de dominio, práctica cognitiva) y cognitivas (Detectar pensamientos automáticos y su influencia en las emociones, análisis de autorregistros, imágenes inducidas, técnicas de retribución, etc).

Ψ Terapia Familiar. Es fundamental que el psicólogo determine el nivel de riesgo que pueda existir en el círculo familiar del afectado, a fin de intervenir de ser necesario y poder ofrecer un ambiente más saludable que permita la recuperación total del paciente. Ante la cronicidad que puede presentar el Trastorno Depresivo Mayor y el impacto que esta tiene en el funcionamiento social, hay que brindar a la familia de herramientas psicosociales que permitan confrontar esta enfermedad en conjunto, así como actuar de soporte para lograr la adherencia del sujeto al tratamiento psicológico y farmacológico e incluso, atender posibles impactos en el estado de ánimo de alguno de los familiares.

Ψ Red de Apoyo. Esta red incluye familiares directos y amistades de la persona, contactos del psicoterapeuta, centros de atención de emergencia, etc. Así como personas que puedan atender a los hijos de estos pacientes, en casos de que estos se encuentren  en crisis. Esto permitirá abordar rápidamente la manifestación de cualquier episodio depresivo mayor sobre todo por la relación que esta enfermedad tiene con el riesgo de suicidio.

Para obtener más información sobre los Trastornos Mentales, te recomiendo que adquieras estos dos ejemplares, los cuales abarcan la comprensión desde el punto de vista clínico y el proceso psicoterapéutico adecuado para varios Trastornos Mentales. (Para acceder a su compra, pulsa sobre la imagen del libro).

       

Manual de Psicoterapia Breve Intensiva y de Urgencias de Leopold Bellak. Este ejemplar ofrece uno de los mejores abordajes para la implementación de la Terapia Psicodinámica Breve. Inicia con una comprensión básica de la Teoría Psicodinámica y del Psicoanálisis para posteriormente indicar Diez Principios Básicos a considerar para atender determinados casos de Trastornos Mentales: Depresión, Acting out, Suicidio, Psicóticos y Psicóticos Agudos, Angustia, Fobias e Histerias de Ansiedad, Psicoterapia para niños, entre otros.

 

Guía de Consulta de Los Criterios Diagnósticos del DSM-5. Esta guía es la versión abreviada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su Quinta y última versión. Editado por la American Psychiatric Association, compila los criterios diagnósticos para identificar de manera acertada, los distintos tipos de trastornos mentales e incluye: Trastornos del desarrollo neurológico, Espectro de la esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos disociativos, trastornos somáticos, disfunciones sexuales, trastornos de personalidad y muchos otros más. Sin duda, el manual de referencia para quien desee conocer sobre este maravilloso mundo de la psicopatología de la mente humana.

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Que Dios bendiga tu camino y el de los tuyos.

Ψ Francisco Valero

PsicoValero

 

Fuente: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC.

Fuente: Bellak, L. (1993). Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Manual Moderno.

Fuente Imagen: additudemag.com/wp-content/uploads/2017/03/newsletter-depressed-woman-in-monochrome-ts-509864876

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